地下機(jī)構(gòu)、赴泰生子:可以選男女的三代試管靠譜嗎?
蘇悅躺在病床上,注視著醫(yī)生將兩個健康的囊胚移入她的身體。這是2020年10月,兩次流產(chǎn)后,她到泰國醫(yī)院進(jìn)行第三代試管移植的過程。這次移植,取了她14個卵泡,養(yǎng)成了7個囊胚,其中6個健康的囊胚通過篩查,性別篩查顯示為3男3女。她選擇移植了1男1女,35周后,誕下了一對龍鳳胎。
在國內(nèi),通過人工輔助生殖選擇下一代性別被明確禁止。而在海外及國內(nèi)一些沒有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)口中,胎兒的性別、數(shù)量都可以自主選擇。有些中介機(jī)構(gòu)的廣告語就是:定制你的孩子。這背后隱藏著意想不到的風(fēng)險。
“光鮮”的龍鳳胎
第三代試管技術(shù)又名“胚胎植入前遺傳學(xué)診斷”,英文簡稱PGT。該技術(shù)采用體外受精方式,受精卵發(fā)育成囊胚后,采用顯微技術(shù)取出囊胚滋養(yǎng)層的1至2個細(xì)胞,運(yùn)用基因分析技術(shù)進(jìn)行遺傳病診斷。篩查掉染色體異常及攜帶遺傳病基因的胚胎后,再將正常胚胎移植到母體之中。
在我國臨床可用的試管技術(shù)分為三代。第一代試管嬰兒技術(shù)適用于女性輸卵管堵塞等問題,將取出的卵子與精子放在同一個培養(yǎng)基中,讓其自由結(jié)合。第二代技術(shù)適用于男性精子活力弱等問題,用針管吸取精子后,人工將其注入卵細(xì)胞質(zhì)。第三代則針對染色體異常人群。
中國的第三代試管嬰兒技術(shù)可追溯到2000年4月。但迄今為止,這一技術(shù)在我國臨床尚未普及開來。根據(jù)國家衛(wèi)健委婦幼健康司2021年發(fā)布的開展人類輔助生殖技術(shù)名單顯示,截至2020年12月31日,國內(nèi)獲批開展人類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共536家。由于審批繁瑣等原因,獲批開展三代輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不到百家。通常,在有資質(zhì)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)做一次三代試管的費用在7萬~10萬元之間。在國內(nèi)沒有資質(zhì)的地下機(jī)構(gòu),價格被翻了一倍,全部費用在15萬至20萬元之間。
第三代試管技術(shù)在世界各國的應(yīng)用差異巨大。在中國,對三代試管技術(shù)的應(yīng)用需要符合嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)指征。要自然流產(chǎn)3次及以上或自然流產(chǎn)2次,其中1次確認(rèn)由胚胎染色體異常導(dǎo)致;有不良生育史;大于37歲的高齡女性;單基因遺傳病患者或攜帶者。在部分國家,運(yùn)用這一技術(shù)對于胎兒性別及囊胚移植數(shù)量的選擇都相對自由。
正常情況下,每個胚胎有23對染色體,每對2條。蘇悅第二次懷孕時,胚胎染色體檢查結(jié)果顯示,胚胎第14條染色體有3條,這意味著胎兒通常會自然流產(chǎn)。也就是說,蘇悅的情況符合國內(nèi)三代試管反復(fù)流產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征。
國內(nèi)公立醫(yī)院做三代試管耗時長,促排卵泡要兩三個月,國外多采用拮抗劑促排,約為一個月。國內(nèi)地下三代試管機(jī)構(gòu)面對蘇悅的詢問,大多含糊其辭,沒有給她安全感。于是,她選擇離中國較近的泰國,三代試管的花費總計15萬元。
前瞻產(chǎn)業(yè)研究院的一項調(diào)研顯示,2016年,輔助生殖跨境醫(yī)療市場規(guī)模達(dá)到74億元。從前期檢查結(jié)束,到移入胚胎,稱為一個周期??缇齿o助生殖周期總量上漲到38萬例,增速達(dá)18.75%??缇吃嚬軏雰喝÷阎芷诹窟_(dá)到20萬例左右,同比增長25%。
“去泰國做三代的差不多90%都是為了選性別想生男孩的,不到10%的想生女孩,像我這樣因為流產(chǎn)來做這一手術(shù)的反而鳳毛麟角?!碧K悅說。盡管不同于其他女性以選擇性別為目的,她選擇三代試管生龍鳳胎也不被國內(nèi)公立醫(yī)院允許。
由于一代、二代試管著床率較低,通常,一次移植1~3個受精卵。2001年發(fā)布的《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》中規(guī)定,單次移植胚胎數(shù)量不超過3個。但由于三代試管移植的囊胚,成功著床形成胚胎的幾率較高。同時為防止雙胎妊娠,一次只移植一個囊胚已成為國內(nèi)各正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共識。
江蘇省人民醫(yī)院臨床生殖醫(yī)學(xué)中心主任馬翔指出,雙胎妊娠屬于病理性妊娠,對母體來說,易出現(xiàn)妊娠期高血壓、糖尿病心血管方面的問題;對胎兒而言,容易引起早產(chǎn)流產(chǎn),增加新生兒的一些風(fēng)險。
風(fēng)險同樣出現(xiàn)在蘇悅身上。孕期中,她因妊娠糖尿病住了院,孩子也出現(xiàn)早產(chǎn)情況。在歷經(jīng)35周加4天后,蘇悅產(chǎn)下的一對龍鳳胎體質(zhì)比其他新生兒更差。核磁共振、眼底篩查、CT……這些都是普通單胎孩子六個月內(nèi)不需要做的檢查,而兩個寶寶出生后三個月內(nèi),把一系列檢查做了個遍。
一位和蘇悅同在一家醫(yī)院的病友早她兩周移植了雙胎,其中一胎在18周時就停止了發(fā)育。這樣情況并不少見,雙胎都無法保住的情況也時有發(fā)生?!拔医?jīng)歷了這個過程,所以不推薦任何人生育雙胎。很多人只看到了雙胎的光鮮亮麗,根本意識不到會對媽媽和寶寶產(chǎn)生多大的風(fēng)險?!碧K悅說道。
盡管如此,通過三代試管技術(shù)生育雙胞胎、龍鳳胎的案例分享在網(wǎng)絡(luò)上依舊屢見不鮮。不少準(zhǔn)媽媽趨之若鶩。與此同時,龐大的需求催生了國內(nèi)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展,形成輔助生殖的地下市場。
“定制胎兒”的地下機(jī)構(gòu)
蒙上眼睛,坐進(jìn)一輛全黑色的面包車,不允許攜帶一切電子通訊設(shè)備,車載著準(zhǔn)媽媽,開向郊外未知的地方。到了手術(shù)臺上,取卵手術(shù)實行全麻,移植還要蒙上眼睛,全程不知道醫(yī)生的名字,也看不到醫(yī)生的臉。
這是蘇悅的一位病友在地下機(jī)構(gòu)做三代試管的過程。更多的準(zhǔn)媽媽和這位病友有一樣的經(jīng)歷,整個過程“密不透風(fēng)”。這些隱秘的操作也是蘇悅望而卻步的一大理由:“到手術(shù)臺上,給你割了個腰子可能都不知道。”
在選擇性別與胚胎數(shù)量的需求下,三代試管的地下市場應(yīng)運(yùn)而生。部分機(jī)構(gòu)在沒有合法資質(zhì)的情況下,違規(guī)運(yùn)用該技術(shù)幫助準(zhǔn)媽媽選擇性別及胚胎數(shù)量。陳婷就是一位在沒有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)做三代試管的母親,通過三代試管誕下一個男孩。她取卵后和在實驗室遇到一位女性攀談,該女性稱已自然受孕誕下了三個女孩,因為一直沒有兒子,才來選擇進(jìn)行三代試管。
記者以準(zhǔn)媽媽的身份向多家試管機(jī)構(gòu)咨詢得知,幾乎所有的機(jī)構(gòu)都宣稱有自建的實驗室,聘請在公立醫(yī)院任職或已退休的醫(yī)生來進(jìn)行囊胚移植,并且能夠簽訂正規(guī)的合同。一家機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人稱,該機(jī)構(gòu)聘請的是北京某著名三甲醫(yī)院生殖中心的主任親自做移植手術(shù),每年支付給醫(yī)生至少260萬元的年薪。該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人宣稱,機(jī)構(gòu)為全國連鎖,代孕、三代試管等都可以做,成功率達(dá)到80%左右,高于國內(nèi)公立醫(yī)院50%~60%的成功率,為諸多明星、網(wǎng)紅服務(wù)過。而實驗室位置則位于郊區(qū),不能提前考察。
一位三甲公立醫(yī)院生殖科醫(yī)生對記者稱,在地下機(jī)構(gòu)開展三代試管的醫(yī)療風(fēng)險極大,場所、操作、用藥的規(guī)范都無法保證,可能會出現(xiàn)過度用藥的情況。另外,取卵可能會對母體產(chǎn)生損傷,甚至出現(xiàn)大出血,母體會存在感染甚至致死的風(fēng)險。該醫(yī)生還表示,她知道有些地下機(jī)構(gòu)“打一槍換一個地方”,甚至?xí)苯釉谝粋€搭起來的鐵皮棚子里做手術(shù)。記者調(diào)查得知,地下不靠譜機(jī)構(gòu)跑路的事件數(shù)不勝數(shù)。
買賣公立醫(yī)院名額,違規(guī)進(jìn)行三代試管移植也是一種手段。一中介機(jī)構(gòu)向記者表示,自己手里有北京三家有三代資質(zhì)的醫(yī)院的名額,全程價格在18.8萬元到23.8萬元之間。付款分為三步,第一步簽合同時付一筆5萬元的定金,等到在醫(yī)院建檔立卡前兩天付第二筆費用,尾款3萬元則在取卵前兩天付清。該中介機(jī)構(gòu)稱,在公立醫(yī)院違規(guī)做三代移植,一號難求。行業(yè)“黑市”內(nèi),有的公立醫(yī)院三代試管建檔立卡的資格就賣到8.8萬元。
該中介稱,性別的選擇在公立醫(yī)院可以通過“私下”操作來完成,操作的方式不能詳細(xì)透露。對于想要進(jìn)行手術(shù)的準(zhǔn)媽媽,公立醫(yī)院也設(shè)定一定的門檻??箍娎展芗に兀ˋMH)低于1.2ng/ml,促卵泡激素(FSH)大于12mIU/ml,基礎(chǔ)卵泡數(shù)量低于6個的準(zhǔn)媽媽,由于移植成功率可能較低,中介機(jī)構(gòu)無法將其輸送進(jìn)入醫(yī)院。
記者尋訪的多家機(jī)構(gòu)均表示可以簽訂合同。在追問下,有機(jī)構(gòu)表露出不解:“都是簽合同的,你怕什么呢?”
對于三代試管這樁“地下生意”,合同是否能起到保護(hù)患者的法律效力?裁判文書網(wǎng)于2021年5月8日發(fā)布的一起法律文書顯示,趙某與韓某簽訂一則關(guān)于胚胎移植的合同,內(nèi)容涉及通過三代試管技術(shù)生育男孩和代孕。由于未能達(dá)成目的,韓某向趙某追討已付的資金。
該案例的判決書指出,用科技來選擇自然性別的主觀要求,將導(dǎo)致人類自然性別比例嚴(yán)重失衡,亦將嚴(yán)重?fù)p害社會公共利益,違反社會公共秩序。法院判定,雙方的合同無效。
北京尊平律師事務(wù)所案件訴訟部主任郭磊認(rèn)為,法律對準(zhǔn)媽媽追尋合同利益的訴求并不保護(hù),只有當(dāng)不當(dāng)醫(yī)療行為致使尋求三代試管的準(zhǔn)媽媽自身身體損害時,可以依據(jù)侵權(quán)索要一定補(bǔ)償。
上述二位律師均提到,法律在非法使用輔助生殖技術(shù)方面的規(guī)定相對空白,違法責(zé)任并未明晰。由于沒有足夠的法律法規(guī)進(jìn)行支撐,地下機(jī)構(gòu)的違法成本相當(dāng)?shù)土?/p>
三代試管
并不能篩查出所有基因疾病
三代試管嬰兒技術(shù)市場規(guī)模近年來在國內(nèi)飛速擴(kuò)張。
據(jù)前瞻產(chǎn)業(yè)研究院測算,三代試管嬰兒服務(wù)的規(guī)模(按患者總支出計)已由2015年的3億元增加至2019年的25億元,復(fù)合年增長率為70.8%。三代試管嬰兒的周期數(shù)目從2015年的約3700次增加至2019年的約30400次,復(fù)合年增長率為69.4%。
陳婷在公立醫(yī)院進(jìn)行二代試管失敗后,選擇了前往私立機(jī)構(gòu)進(jìn)行三代試管手術(shù)。成功后,她將自己的經(jīng)歷發(fā)布在社交媒體上,并表示“不如直接做三代,一步到位”。在她看來,這一次順利懷胎是因為三代試管的技術(shù)更先進(jìn),成功率更高。
“有人說流產(chǎn)兩次,問適合做幾代,我們又不是算命的,只能依據(jù)化驗單來判斷具體情況。”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院生殖中心主任王文娟表示。在正規(guī)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)生需要依據(jù)各項檢查顯示的醫(yī)學(xué)指征,根據(jù)病人適合哪一代的試管技術(shù)去進(jìn)行推薦,通常需要與遺傳科醫(yī)生進(jìn)行會診決定。
王文娟認(rèn)為,每一代試管針對的人群不同,不存在哪一代技術(shù)更先進(jìn)一說。對于三代試管是否能實現(xiàn)“優(yōu)生優(yōu)育”,她表示,雖然不否認(rèn)這種可能,但目前依舊沒有直接的證據(jù)證明。
在馬翔看來,“優(yōu)生優(yōu)育”的說法需要辯證看待。對于有三代適應(yīng)癥的人群來說,三代試管技術(shù)可以避免一些已知疾病的出現(xiàn)。這一技術(shù)對很多基因?qū)?yīng)疾病篩選還在探索中,對于孩子的智商、外貌等因素,更無法達(dá)到篩選的目的。
2021年,山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院陳子江院士團(tuán)隊在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了一項大樣本臨床研究。該研究指出,對于無遺傳學(xué)指征、小于38歲、反復(fù)不明原因流產(chǎn)的不孕癥患者來說,一代試管的累積活產(chǎn)率不低于三代試管。也就是說,雖然三代試管在臨床妊娠中流產(chǎn)頻率似乎較低,但最多3次胚胎移植后成功率(累積活產(chǎn)率)與一代、二代沒有差別。目前,還沒有設(shè)計合理的研究證明三代試管在累積活產(chǎn)率方面有明確益處。
《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在同期配發(fā)評論中指出,現(xiàn)有證據(jù)不足以支持在常規(guī)臨床中應(yīng)用針對反復(fù)不明原因流產(chǎn)的三代試管(PGT-A),并呼吁對有潛在危險的新型生殖技術(shù)進(jìn)行仔細(xì)研究。三代試管分為針對反復(fù)不明原因流產(chǎn)的PGT-A,針對染色體問題的PGT-SR和針對基因異常的PGT-M。
在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院主治醫(yī)師齊家看來,三代試管作為一項有創(chuàng)操作,獲取細(xì)胞是建立在對囊胚本身的一定損害上,而且,對胚胎的未來也可能造成創(chuàng)傷。遠(yuǎn)期的并發(fā)癥,需要經(jīng)過多年隨訪才能在醫(yī)學(xué)界產(chǎn)生相對明確的共識,目前認(rèn)知不明?!霸嚬芗夹g(shù)使用的前提,需要對生命有基本的尊重。”馬翔說道。在她看來,三代試管技術(shù)是為了規(guī)避已知的風(fēng)險,而非對胎兒的主觀選擇。
隨著科技的發(fā)展,目前,試管技術(shù)已發(fā)展到了第四代。第四代試管技術(shù)又稱卵漿質(zhì)置換技術(shù)(GVT),適用于高齡女性和反復(fù)胚胎種植失敗的女性。該技術(shù)通過在老化卵子和年輕卵子之間做卵核置換,以老化卵子的基因加上年輕卵子的細(xì)胞質(zhì)來合成新的卵子,需要捐贈者的卵子與母親的卵子基因進(jìn)行置換,因此又稱“三人試管技術(shù)”。
這一技術(shù)在我國至今未被獲批臨床應(yīng)用。對胚胎產(chǎn)生的創(chuàng)傷尚未可知,可以預(yù)見的是,由兩位女性卵子進(jìn)行基因置換后,將面臨更加復(fù)雜無解的倫理難題。
?。ㄎ闹刑K悅、陳婷為化名)
實習(xí)生/王怡然 本刊記者/杜瑋
發(fā)于2022.6.13總第1047期《中國新聞周刊》
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